MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA
Forniture
Allegato A/1

Spett.le A.S.A. S.r.l.Azienda Servizi Ambientali 
Via San Vincenzo n. 18
60013 Corinaldo (AN)

OGGETTO: 	 OFFERTA PER L’ALLESTIMENTO DEL NOSTRO AUTOTELAIO 8X4 CON CISTERNA PER ACQUA E IMPIANTO MEDIANTE LO SVOLGIMENTO DI UNA PROCEDURA IN AFFIDAMENTO DIRETTO ART. 50, COMMA 1, LETTERA b) DEL D.LGS. n. 36/2023 e s.m.i. 

Importo complessivo dell’appalto (compreso il totale degli oneri per la sicurezza): 
€ 77.000,00 IVA esclusa.
Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € 0,00
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________, nato a __________________________________________________________ il ____________________, nella qualità di ____________________________________________ C.F. _________________________ in qualità di legale rappresentante della Società: _______________________________________________ codice fiscale ________________________ partita IVA ________________________, tel. ______________ mail ______________________________________ PEC _______________________________________
	C H I E D E
di partecipare alla procedura in epigrafe:
[_]		come impresa singola
		Oppure
[_] 	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
		____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
		Oppure
[_] 	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
		____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
		Oppure
[_] 	come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
		____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
		Oppure
[_] 	come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
		____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
		Oppure
[_] 	organo comune mandatario di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
		Oppure
[_] 	organo comune mandatario di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
		Oppure
[_] 	impresa retista mandante di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
		Oppure
[_] 	impresa retista mandante di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
		Oppure
[_] 	mandante di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
		Oppure
[_] 	mandatario di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 65, co. 1, lett. g), del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.).
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
	D I C H I A R A
- 	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 98 del D.Lgs. 36/2023, come meglio dettagliato nel DGUE allegato;
- 	che l’Impresa:
- 	ha la seguente forma giuridica _______________________________________________________;
- 	è iscritta al n. ________________ del REA;
- 	è iscritta al n. ________________ del Registro delle Imprese nella sezione ________________ presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di _______________________________________;
- 	ha il seguente oggetto sociale: ________________________________________________________ ed esercita le seguenti attività: ________________________________________________________;
- 	che l’Impresa ha sede legale in: ________________________________________________________ Via ___________________________________________________________________ n. ________;
- 	che l’Impresa ha i seguenti recapiti:
	telefono: ________________  mail: _______________________________________________________ pec: _______________________________________________________________________________;
- 	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 94, comma 3, del Codice sono:
(soggetti che devono essere indicati)
- 	per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico;
- 	per le società in nome collettivo: soci e direttore tecnico;
- 	per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico;
- 	per ogni altro tipo di società o consorzio:
•	membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali;
•	membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza;
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;
•	direttore tecnico;
•	socio unico persona fisica.
(per i soli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/11/2001)
[_] 	di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze e prevista dall'art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n. 122, e ne indica gli estremi ___________________________
	(Oppure) 
[_] 	di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell'art. 1, comma 3 del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell'Economia e delle Finanze, e allega copia conforme dell'istanza di autorizzazione inviata al Ministero;	

- 	dichiara, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ___________________________ rilasciati dal Tribunale di ______________________________ nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
- 	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 per essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231;
- 	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 per aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione  del rapporto di pubblico impiego;
- 	di conformarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, agli obblighi di condotta previsti dal "Codice Etico e di comportamento della Società ASA S.r.l. approvato con deliberazione del Consiglio di Amministrazione n. 107 del 22/12/2014, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 16 aprile 2013 n. 62. Detti obblighi vengono estesi, per quanto compatibili, anche ai collaboratori a qualsiasi titolo della ditta contraente. Il rapporto si risolverà di diritto o decadrà nel caso di violazioni da parte dei collaboratori della ditta contraente del suindicato Codice Etico e di comportamento della Società ASA S.r.l.. L’impresa prende atto che l’indirizzo url del sito della Società in cui il menzionato Codice è pubblicato, all’interno della sezione “Amministrazione trasparente è il seguente https://www.asambiente.it/trasparenza/atti-generali/ ;
- 	di essere consapevole che la Società ASA, in ottemperanza alle prescrizioni di cui al D.Lgs. n. 33/2013 in materia di obblighi di pubblicazione concernenti i provvedimenti amministrativi, pubblica sul proprio sito web, in un'apposita sezione denominata “Amministrazione Trasparente”, liberamente consultabile da tutti i cittadini, tutte le informazioni relative alle procedure di scelta del contraente per l’affidamento di lavori, servizi e forniture, anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del Codice dei contratti pubblici;
- 	che ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’Ispettorato Territoriale del Lavoro competente ha sede a ____________________________________________________________, via ______________________________________________________________ cap. ______________, pec ________________________________________________________________________________ tel. __________________ codice società ______________;
INFINE DICHIARA
- 	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
- 	di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
- 	di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro.
- 	di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata;
- 	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara;
- 	che le parti di appalto che intende subappaltare sono le seguenti: _____________________________;
- 	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta;
- 	di essere edotto ed accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L.190/2012) riguardante gli obblighi di comportamento adottato dalla stazione appaltante e successive modifiche ed integrazioni e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
- 	di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2 e 53, comma 3 del DPR 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge (per operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia);
- 	di rendersi disponibile ad avviare anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, l’espletamento del presente appalto;
- 	di essere consapevole che, nel caso di accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese con la presente, il concorrente verrà escluso dalla procedura o, se risultato aggiudicatario, decadrà dall’aggiudicazione della medesima;
- 	di essere (oppure di non essere) una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
- 	di adempiere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della legge 13 agosto 2010 n. 136;
- 	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;
- 	di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali, riportata in calce al presente modulo;
- 	con riferimento al diritto di accesso agli atti da parte dei concorrenti rende la seguente dichiarazione (selezionare la casella corrispondente al caso ricorrente):
[_] 	di autorizzare la Società ASA a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; in conformità agli articoli 35 e 36 del D.Lgs. 36/2023.
(Oppure)
[_] di non autorizzare la Società ASA, in conformità agli articoli 35 e 36 del D.Lgs. 36/2023,. a rilasciare le seguenti parti dell’offerta tecnica presentata per la partecipazione alla gara: ________________________________________________________________________________ (indicare le parti da sottrarre all’accesso e alla pubblicazione in base alla normativa citata), per le seguenti ragioni: __________________________________________________________________ (indicare le motivazioni che giustificano la tutela del Know how).
Inoltre, ad integrazione di quanto dichiarato nel DGUE, dichiara di non trovarsi nelle condizioni previste negli articoli 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023 e più precisamente:
-	di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per uno dei seguenti reati: false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del Codice civile;
-	che non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
-	che la ditta che rappresenta non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell' ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; (Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l’iscrizione nel casellario informatico)
-	che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; 
-	che l'operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero non ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
-	che l'operatore economico non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
-	che l’operatore economico non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
-	che l’operatore economico non è stato sottoposto a liquidazione giudiziale, non si trova in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e nei suoi confronti non è in corso un procedimento per l’accesso a una di tali procedure, fermo restando quanto previsto dall’art. 95 del Codice della crisi di impresa e dell'insolvenza, di cui al Decreto Legislativo 12 gennaio 2019, n. 14, dall’art. 186-bis, co. 5, del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 e dall'art. 124 del presente Codice. L’esclusione non opera se, entro la data dell’aggiudicazione, sono stati adottati i provvedimenti di cui all’art. 186-bis, co. 4, del Regio Decreto n. 267 del 1942 e all’art. 95, commi 3 e 4, del Codice di cui al Decreto Legislativo n. 14 del 2019, a meno che non intervengano ulteriori circostanze escludenti relative alle procedure concorsuali;
-	non aver commesso un illecito professionale grave come definito dall’art. 98 del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), tale da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, dimostrato dalla stazione appaltante con mezzi adeguati.

Data ____________________
Firmato digitalmente
Il legale rappresentante
____________________________________

N.B.
•	Il presente documento deve essere reso e firmato dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, il presente documento può essere firmato soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 65, comma 2 lett. b), c) e d) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
	a. 	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
	b. 	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
	c. 	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 65, comma 2 lett. b), c) e d) del Codice, il presente documento deve essere sottoscritto dal consorzio medesimo.
Inoltre: 
Le caselle non barrate verranno considerate come dichiarazioni non effettuate.
Nel caso in cui il presente atto sia firmato da un procuratore deve essere allegata copia conforme della procura.

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 RGPD)

Facendo riferimento all’art. 13 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che: 

a) titolare del trattamento è la Società A.S.A. S.r.l. – Azienda Servizi Ambientali ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec: asambiente@pec.it  tel. 071-7976209, mail: amministrazione@asambiente.it, fax 071-7977417;
b) il Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD-DPO) è il Presidente della Società - Avv. Michele Saccinto ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pecasambiente@pec.it  tel. 071-7976209, mail: presidenza@asambiente.it, fax 071-7977417;
c) il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta l’esclusione dal procedimento in oggetto;
d) le finalità e le modalità di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui all’art. 13, co. 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
f) i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori della Società A.S.A. S.r.l. – Azienda Servizi Ambientali implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del Decreto Legislativo n. 36/2023 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla Legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dell’Unione europea;
g) il periodo di conservazione dei dati è direttamente correlato alla durata della procedura d’appalto e all’espletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa;
h) contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Piazza Venezia n. 11, cap. 00187, Roma – Italia, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del REGOLAMENTO (UE) 2016/679.